Risikoen ved gentesting

Et paradoksalt trekk ved risikosamfunnet er at vi i våre forsøk på å håndtere risikoen rundt oss, ofte velger midler som er verre enn det problemet de er ment å bekjempe. Problemet er at vår risikobevissthet ofte gir et systematisk fordreid bilde av verden. Det skyldes blant annet at folk flest fokuserer mer på det verst tenkelige utfallet enn hva som er mest sannsynlig. Les Lars Svendsens innlegg på Christiekonferansen.

Lars Fr. H. Svendsen

Publisert: 9. mai 2014

Av Lars Fr. H. Svendsen, professor i filosofi ved Universitetet i Bergen og Civita.

I risikosamfunnet er vi ikke mer utsatt for farer enn tidligere. Tvert imot har vi aldri levd objektivt tryggere liv. Men vi har en annen, og større, bevissthet om alskens farer. Risikosamfunnet er en fryktkultur. Den frykten som dominerer i vår kultur er hva vi kan kalle en lavintensitetsfrykt, en frykt som omgir oss og danner et bakteppe for våre erfaringer og tolkninger av verden. Et paradoksalt trekk ved risikosamfunnet er at vi i våre forsøk på å håndtere risikoen rundt oss, ofte velger midler som er verre enn det problemet de er ment å bekjempe.

Vi har en risikobevissthet fordi livene våre er uforutsigbare og utsatte. Problemet er at vår risikobevissthet ofte gir et systematisk fordreid bilde av verden. Det skyldes blant annet at folk flest har en ganske svak forståelse av sannsynlighet, og fokuserer mer på det verst tenkelige utfallet enn hva som er mest sannsynlig. Statistisk svært signifikante forskjeller gjør små utslag i folks risikooppfatning.

Når folk får høre at de er disponert for en gitt lidelse, vekker dette frykt, selv om sannsynligheten for å rammes er ganske lav. I stedet for å oppfatte sykdommer som noe som oppstår og vanligvis tar slutt, blir de i stedet stående som permanente muligheter, eller trusler, som må overvåkes. Hvis vi ser femti år tilbake i tid, var standardbildet at leger stilte diagnoser og behandlet pasienter som oppsøkte dem fordi de opplevde plager. Selvsagt er det fortsatt en helt sentral del av legens virke, men den mest bemerkelsesverdige utviklingen i nyere medisin er fremveksten av en jakt på diagnoser og iverksettelse av behandling på pasienter som ikke opplever helseplager. Vi forsøker å komme sykdommene i forkjøpet, og eliminere dem før de overhodet oppstår, og en grunnoppfatning i risikosamfunnet er at tilværelsen burde kunne gjøres til gjenstand for fullstendig rasjonell kontroll. Men det kan den ikke.

Gentesting og annen screening er en del av medisinens bevegelse fra reaktiv til proaktiv, fra etter-snar til føre-var. I en føre-var-verden er fremtiden dominert av farer snarere enn muligheter. Fremtidige trusler blir årsak til forandringer i dag. Hvis man avverger én trussel, er det alltid en uendelighet av nye man kan ta tak i. Det er ingen grenser for hvilket omfang bekjempelsen av alle helsefarene kan få.

Problemet er at ethvert tiltak for å begrense en helsefare generer nye farer. For eksempel et estimat er at en 45-åring som får én CT-scan av hele kroppen, vil ha en risiko på 1.25 promille for å pådra seg kreft med dødelig utfall på grunn av scanningen. Hvis den samme 45-åringen gjennomfører en årlig scan i 30 år frem til fylte 75, er risikoen hele 1.9 prosent. Poenget mitt er ikke å skremme folk fra CT-scan, men bare å påpeke at man innfører ny risiko gjennom forsøket på å redusere risiko.

Hvorvidt screening er av det gode eller onde, er høyst variabelt. Noe screening reduserer pasientens helserisiko og noe øker den. For eksempel er allmenn screening for livmorhalskreft en udiskutabel suksesshistorie, mens PSA-tester for prostatakreft er det motsatte. Én ting er at testen gir mange falske negative – rundt 20 prosent av menn med prostatakreft har normale PSA-verdier. Vel så uheldig er at det er enormt mange falske positive. For å forhindre ett prostatakreftdødsfall må man teste over 1400 menn, og behandle 48 av dem. Av de 48 vil et stort antall lide av impotens og inkontinens i lang tid etter behandlingen. Og verst av alt: Den totale mortaliteten er uendret, dvs. at én pasient dør av den samme behandlingen som redder en annen. Med andre ord er det totale helseregnskapet for allmenn PSA-testing svært negativt. Langt flere skades enn dem som hjelpes av slik screening. Men mange av dem som er skadet, vil tro at de i realiteten er blitt hjulpet. De vil tro at de ikke pådro seg dødelig prostatakreft fordi de ble screenet og behandlet, men i realiteten ville de fleste av dem hatt en bedre helse uten dette. Men jo mer overdiagnostisering og overbehandling, desto flere vil tro at de skylder sitt liv og sin helse til diagnostiseringen og behandlingen.

Screening genererer generelt veldig mange falske positive, og en del falske negative. Det er all grunn til å anta at dette også vil gjelde gentesting. Gener er relativt svake predikatorer for de fleste lidelser. Det finnes en del lidelser med en entydig genetisk basis, dvs. hvor forekomsten av eller mangelen på et gitt gen med nødvendighet fører til en gitt lidelse. De mest kjente eksemplene er Huntingtons, cystisk fibrose og Duchenne muskeldystrofi. Det disse lidelsene har til felles, er at de vanligvis rammer ganske få, og at vi ikke er i stand til stanse – eller engang å bremse – utviklingen av dem, selv om vi forstår den genetiske anomalien som forårsaker lidelsen.

For de fleste sykdommers del, er den genetiske basisen mindre entydig. De oppstår i et samspill mellom gener og omgivelser. I tillegg kommer en stor porsjon flaks og uflaks. En test kan vise at en genetisk anomali er korrelert med en høyere sannsynlighet for å utvikle for eksempel prostatakreft, men det betyr slett ikke at man vil utvikle sykdommen. Og skulle man ikke ha denne genetiske anomalien, er dét slett ingen garanti for at man ikke vil utvikle lidelsen. La oss ta et eksempel hvor den genetiske komponenten er veldig godt belagt: Genene som kalles BRCA1 og BRCA2 gir ut fra vanlige estimater en sannsynlighet på 30 til 70 prosent for at bærerne av genet vil pådra seg brystkreft innen fylte 70 år. Er man bærer, får man et vanskelig spørsmål å håndtere om hva man skal gjøre, for eksempel å fjerne brystene som et forebyggende inngrep. Imidlertid er det viktig å fremheve at 19 av 20 kvinner som får brystkreft ikke er bærere av disse genene. For disse kvinnene kan en gentest gi en falsk trygghetsfølelse.

Satt på spissen: Ut fra hva vi i dag vet, er ikke genene en særlig viktig årsak til sykdom, selv om de selvsagt er en del av bildet. Dernest: Genetikken vår er så kompleks at vi i de fleste tilfellene ikke aner hva vi skal gjøre klinisk med den kunnskapen vi har om dem. Det finnes noen få eksempler på fungerende genterapibehandling, særlig for noen immunsykdommer og blodsykdommer, men foreløpig har utbyttet vært magert.

Vi er milevis unna å ha ressursene til å tilby genetisk rådgivning til alle som kunne ønske seg en gentest, og hva slags råd skal vi gi folk? En gjennomsnittsmann på 50 år har ca. 1 promilles sjanse for å dø av prostatakreft innen fem år. En mann med de mest vanlige genvariantene som er korrelert med prostatakreft, vil ha en risiko som er 2.3 ganger høyere. Hvordan skal denne informasjonen formidles? Skal vi si at han løper en risiko som er 230 prosent høyere enn gjennomsnittsnordmannens? Eller skal vi si at sjansen for å dø av prostatakreft innen fem år er 2.3 promille, dvs. at i en gruppe på 10.000 menn akkurat som ham, vil 23 av dem være døde av prostatakreft innen fem år? Det siste gir formodentlig det beste risikobildet. Og hva bør denne mannen foreta seg? Antagelig svært lite. Men i motsetning til gjennomsnittsnordmannen, bør han antakelig ta en PSA-test i ny og ne.

Hva skjer hvis en gentest viser at du har større sannsynlighet enn gjennomsnittspersonen for å pådra deg for eksempel brystkreft eller lungekreft eller prostatakreft. Først av alt vil det gjerne føre til flere tester. Deretter ofte behandling. Og hva kan være galt med det? Det er vel bare fint at folk blir undersøkt skikkelig og får behandling. Problemet er særlig overdiagnostisering og overbehandling, som er i ferd med å bli en av de viktigste årsakene til helseskader. Kan ikke også gentester redusere dette? Det er tenkelig, men lite trolig. Siden man kan pådra seg for eksempel bryst- eller prostatakreft uten at en gentest tilsier at man er særlig disponert for det, vil gentesten vil komme i tillegg til andre screeningformer. Så det vil nok heller øke mengden overdiagnostisering og overbehandling. Den kanskje største risikoen ved gentesting er at den kan bidra så sterkt til en innskriving av hele livet i sykdommens tegn, som lite annet enn en kronisk kamp mot lidelser som mest sannsynlig aldri vil ramme oss. Man skal i grunnen være forsiktig med å være føre var. Ofte er det bedre å være etter snar.

Innlegg på Christiekonferansen, Universitetet i Bergen, 25. april 2014.