Styring og ledelsesutfordringer i norske sykehus
Publisert: 1. juni 2007
Å belyse sykehusenes styringsmessige utfordringer er tema i denne artikkelen av Jan Grund, professor Handelshøyskolen BI og medlem av Civitas fagråd. Artikkelen er skrevet for Civitas nyhetsbrev.
Prøver du å følge med i sykehusdebatten kan du bli forvirret. Den ene dagen får du vite at Norge er verdens rikeste land, med verdens beste helsetjeneste og et sykehusbudsjett og personellforbruk på verdenstoppen. Neste dag kommer melding om pasienter som ikke får hjelp, senger og avdelinger som må stenge på grunn av personellmangel og innstramminger og sykehusdirektører som gir opp fordi oppgavene er for krevende. Hva er riktig ”diagnose” og hvilken behandling bør taes i bruk? Går det an å bevilge seg og eller organisere seg ut av problemene?
Formålet med denne artikkelen er å belyse sykehusenes styringsmessige utfordringer. Hva er de grunnleggende dilemmaer og hvordan bør dilemmaene håndteres slik at de ikke blir tyranniske.? Er det mulig å utvikle en politikk som i mindre grad preges av ”krisehåndtering”? Kan vi få politikk, ledelse og fag til å spille på lag og få et helsevesen som leverer tjenester av høy kvalitet til hele befolkningen?
Det grunnleggende dilemma
Helsetjenestens suksess er dens problem. Stadig nye medisinske tilbud gjør det mulig å behandle flere pasienter og flere lidelser. Mens det tidligere var en utbredt oppfatning blant kirurger at det var umulig å operere på hjertet, er hjertekirurgien i dag blitt en omfattende medisinsk industri. Den medisinsk teknologiske utvikling fører til at helsetjenesten stadig åpner for nye behandlingsformer og bruk av nye produkter. Økningen i antall eldre fører til at flere rammes av sykdom. Frem mot 2020 vil antall nye tilfeller av kreft øke med 32 % først og fremst fordi befolkningen eldes. Det politiske dilemma er å håndtere ubalansen mellom forventninger, krav og muligheter. Til tross for prioriteringsdebatter vil ingen foreslå hvilke pasienter som ikke skal få hjelp i det offentlige helsevesenet. Den politiske styring av sykehus er en historie om prøving, feiling og vakling. I hele den industrialiserte verden slites det med å finne fram til styrings – og organisasjonsmodeller som klarer å balansere mellom faglige og økonomisk-administrative hensyn.. De forskjellige lands helsesystemer kan klassifiseres langs en akse fra USA, Australia, med stort innslag av fritt marked og private forsikringssystemer til England og de nordiske land med stort innslag av offentlige monopolsystemer. Uansett system preges helsepolitikken av strid og forventninger som ikke innfris. Både tidligere president Bill Clinton i USA og Englands statsminister Tony Blair har sagt at helsepolitikken er den vanskeligste innenrikspolitiske oppgaven. Eldrebølgen, den medisinsk teknologiske utvikling, og vanskeligheten med å fastlegge fordeling av ansvar mellom ulike aktører har gjort helsepolitikken til et dilemmaenes tyranni(Blank og Bureau 2004, Grund 2006).
Norges situasjon
Norge er et rikt land, som prioriterer helse. Vi bruker mer penger på helse per innbygger enn alle land i OECD utenom USA. I 2007 vil vi bruke nærmere 40.000 kr. per innbygger. Det er rundt 60 prosent mer enn Sverige. Det er derimot vanskelig å dokumentere at vi får rimelig avkastning i form av lavere dødelighet og bedre helse. Sterk vekst i helsebudsjetter gir ikke automatisk noen gevinst for pasientene. Når nye helsekroner settes inn i sykehusene går mesteparten til de ansatte. Jo mer utdannet helsepersonellet blir, desto mer kravstore blir de. Ved alle korsveier har de norske legene vært flinke til å forhandle og til å ta mest mulig av kaka. Nå står kravene fra sykepleierne, som ligger langt etter legene, høyt på den tariffpolitiske dagsorden. I tillegg til lønnskrav er det et kontinuerlig press om fornyelse i bygningsmasse og utstyr. I Norge har vi også en ”kostnadskrevende” geografi. Vår spredte bosetting har gitt oss en sykehusstruktur med mange små sykehus som har vanskeligheter med å følge med i den teknologiske utvikling. Fakkeltog og folkelig protester mot forslag om nedbygging av akuttberedskap og fødeavdelinger har alltid preget en politikk der det må balanseres mellom å sikre folk gode helsetjenester i nærmiljøene og å holde budsjetter og å sikre den faglige kvalitet.
Den politisk-administrative struktur
Politikerne har ansvaret for å utforme de helsepolitiske spilleregler slik at mål nåes. Veien fra gode intensjoner til gode realiteter kan være lang og komplisert. Underordnede instanser gjør ikke automatisk det politikere og ledere ønsker. Tidligere statsråd og maktforsker Gudmund Hernes sa det en gang slik. ”Det man gjør blir alltid noe annet enn det en ønsker, og selv Vårherre har hatt visse problemer i implementeringsfasen”(Hernes 2004). Styringsmodellene er stiliserte og enkle, men virkeligheten er mangfoldig, gjenstridig og vrang og ofte ikke i samsvar med idealmodellene. Lenge var det alminnelig enighet om at helsetjenesten skulle organiseres på tre nivåer: kommunehelsetjenesten, fylkeshelsetjenesten og regionhelsetjenesten. Landet ble med utgangspunkt i sykehusloven av 1970 delt inn i 5 regioner med hvert sitt regionsykehus, og hver helseregion omfattet flere fylker Regionene hadde gjennom tyve år(fram til den statlige overtakelsen) ansvaret for å samordne og koordinere sykehusene på tvers av fylkeskommuner. Gjennom 1980 og 1990 åra kom den offentlige debatt om den regionale styringsmodellen dels fordi fylkeskommunene strevde med å få en hensiktsmessig funksjonsfordeling mellom sykehus og dels fordi staten grep inn ved spesielle aksjoner og finansieringspakker som svekket fylkeskommunenes styringsautoritet.
Sykehusreformen
Sykehusreformen fra i 2001 skulle få vekk svarteperspillet mellom fylkeskommunene og staten og å få ned ventelistene. Ved å samle eier-, finansierings- og driftsansvaret på statlige nivå og å organisere ansvaret gjennom 5 regionale helseforetak og samtidig gjøre de enkelte sykehus til selvstendige rettssubjekter, skulle vi både få politisk styring, regional samordning og profesjonell drift. En sosialdemokratisk regjering ønsket å lansere en reform for modernisering av offentlig sektor som framstod som et kraftfullt politisk initiativ i relasjon til de utfordringer norsk helsevesen stod overfor ved århundreskiftet. ”Ventetider skal måles i dager og uker, ikke i måneder og år og sykehus skal være ledelsesdrevet – ikke rundskriv og spørretimestyrt ”(Tønne 2001). Reformen har nå virket i 5 år og debatten går høyt om sterke og svake sider. Flere har fått behandling, ventelistene har gått ned, sykehusstrukturen er rasjonalisert og det enkelte sykehus kan arbeide mer rasjonelt og strategisk gjennom foretaksorganisering. Reformen har bidratt til å sette i gang en rekke endringsprosesser. På den annen side har politikerne fortsatt med å gripe så sterkt inn i styringen at forskere sier at modellen mer er foretak i navnet enn i gavnet (Opedal og Stigen 2005, Danielsen m.fl 2004). Den alvorligste kritikken mot reformen er at den ikke håndterer behovet for investeringer og at den ikke har hindret budsjettsprek. 4 av 5 regionale helseforetak har jevnlig gått med underskudd. Den aktuelle debatt preges av ulike forslag om endringer. Utfordringen er å finne fram til en organisasjonsform som både gir politikerne en definert rolle og som stimulerer de øvrige aktører til å opptre på en rasjonell måte. En mulig modell kunne være å la regionale politiske organer ha bestilleransvaret og å la eieransvaret forvaltes av et statlig direktorat. En annen modell (som riktignok forutsetter at vi klarer å slå sammen kommuner)kunne være å la kommunene bli ”kjøpere” av spesialisthelsetjenester tilbudt av både offentlig og private sykehus under overordnet styring av et statlig direktorat. Mange faglige aktører hevder at den eneste strukturelle løsning er at et forvaltningsnivå får både det fagliglige og det økonomisk ansvaret for forebygging, behandling og rehabilitering. (Osmundsen og Hole 2007). Den norske sykehusdebatten vanskeliggjøres av at vi strever med å enes om en klar regionalpolitisk styringsmodell for landet som helhet. I debatten rundt regionenes rolle, har spørsmålet om sykehusene kan være den tunge oppgaven som ”bærer” regionene, slik vi kjenner fra Sverige og Danmark, kommet opp. Erfaring viser imidlertid at velgerne vil holde Regjeringen og Stortinget ansvarlig for helsetilbudet selv om et mellomnivå får ansvaret (Rattsø og Sørensen 2007). I dag fremstår velferdsregioner med et helhetlig politisk og driftsmessig ansvar for sykehus som lite aktuelt.
Sammenslåingen av Helse Øst og Helse Sør
Etter at Fremskrittpartiet og Høyre har kommet med flere forslag om endringer i sykehusreformen, var det nødvendig for regjeringen å vise ”handlingsevne” og vedta å slå sammen Helse Øst og Helse Sør til et regionalt foretak. Helt siden sykehusreformen ble vedtatt har mange ment at det er uhensiktsmessig at sykehusene i hovedstatsområdet er fordelt på to regioner. Det er grunn til å tro at en ved å samordne kompetanse, drift og investeringer ved de 15 sykehusforetakene i disse to regionene – kan oppnå mye både for pasientene, økonomien og forskningen. Det blir lettere for pasientene å kreve klarhet til hvor og til hvem en skal henvende seg for å få det beste faglige tilbudet. Det nye regionale foretaket må raskt komme i gang med å samordne og funksjonsfordele virksomheten mellom de 4 høyspesialiserte sykehusene som ligger som perler på en snor langs ringveien fra Rikshospitalet – Radiumshospitalet i vest, via Ullevål Universitetssykehus og Aker universitetssykehus til Akershus universitetssykehus, lengst i øst. Gjennom en samordning av aktiviteten ved disse sykehusene burde det være mulig å oppnå synergier slik at utgiftene til hovedstatssykehusene kommer mer på linje med hva det koster å drive sykehusene i hovedstatsområdene i Sverige og Danmark.. Hele 60 % av Rikshospitalet – Radiumhospitalet pasienter kommer fra helseregion Øst. Noe forenklet kan en si at Helse – Øst behandler mange av sine vanskelige og økonomisk dyre pasienter i Helse – Sør. Ved å samordne satsingen fra de 4 universitetssykehusene i Oslo-regionen får en også større forskningsmessig slagkraft i den internasjonale konkurransen i høyspesialisert medisin. Bedre samhandling mellom sykehusene i helseregion Sør og Øst vil kunne bringe et norsk svensk samarbeid mellom universitetssykehusene i Oslo-området og Gøteborg området helt frem i verdenseliten med muligheter for betydelige forskningsmidler fra EU(Norum og Evensen 2007). Det stilles store krav til ledelsen i det regionale foretaket for å få til den ”rette” funksjonsfordeling mellom sykehusforetak som dels skal samarbeide og dels skal konkurrere. Det er viktig med klare og tydelige spilleregler for hvordan viktige faglige og politiske beslutninger skal treffes. Kortsiktige regionalpolitiske og faglige interesser må ikke få ødelegge den spennende fusjonsprosessen som nå starter. Et viktig helsepolitisk spørsmål er om den vedtatte sammenslåingen er første skritt på veien til å etablere en eierorganisasjon for norske sykehus.
Prioriteringer og politisk lederskap
Skal sykehussektoren komme i økonomisk balanse, bør den få klarere melding om hva som skal prioriteres, og hva som eventuelt skal velges bort. I hele den industrialiserte verden diskuteres det hvordan prioriteringsspørsmål skal håndteres. I England har lægeforeningen – British Medical Association – akkurat lagt fram en rapport der de utfordrer de politiske myndighetene til å bli ”much more explicit about what the NHS can do” I følge foreningen kommer en ikke utenom en bevist rasjonering om ikke utgiftene skal eksplodere. Gjennom to prioriteringsutvalg (NOU 1987:23 og NOU 1997: 18) ble vi i Norge verdensmestere i teoretisk prioritering, men langt på vei ble det et mesterskap i tilløp uten hopp(Øgar 2006). Nå må vi hoppe og det krever politisk lederskap der politikerne avklarer hvor grensene for det offentlige helsevesen bør gå. Vi vil mangle personell og penger til å innfri alle krav og forventninger. Vi vil ikke ha muligheter til å tilføre det offentlige helsesystemet så mye ressurser som det etterspørres. Hvis de offentlige budsjetter og personellrammer skulle øke drastisk fra dagens nivå, vil det gå utover tiltak på andre områder som også er viktige for vår velstand.
Vi trenger debatt om valg av strategi for å håndtere tilpasning til mindre vekst. Må vi akseptere at pasienter med moderate plager venter noe lengre enn i dag, for at pasienter med store plager eller livstruende tilstander skal få det beste tilbudet? Skal det settes en handlingsregel på at offentlige helseutgifter ikke skal overstige en viss grense – for eksempel 12 % av BNP- og kombinere dette med en reell politisk regional styring?(Hagen 2007). Er det mulig å unngå at deler av helsekostnadene privatiseres? Egenandeler på lav prioriterte tjenester kan gi en mer jevnbyrdighet mellom pasient og behandler (Berg 2005). I Norge har helseministeren gjennom sitt nye nasjonale råd for kvalitet og prioriteringer –etter mer enn tyve år med prøving og feiling med å utvikle politikernes prioriteringsredskaper – institusjonalisert en ”ny” mekanisme for å håndtere prioriteringer. Det store spørsmålet er om det nye rådet som ledes av Sosial- og helsedirektør Bjørn Inge Larsen bare blir et rådgivende organ – eller om det i realiteten er et superdirektorat, en slags helsevesenets sentralkomite (Lottelise Følge 2007). Inge Lønning har karakterisert organet som ”en underlig hybrid”. Bare fremtiden vil vise om den organisasjonsmessige hybriden helseministeren har innført vil klare å skape konsensus i alvorlige prioriteringsspørsmål.
Ledelse og læring
Å rekruttere og skolere ledere, er et viktig sykehuspolitisk redskap. Utøvelse av ledelse er viktig for å skape resultater. Norge har aldri å kvitte seg med korridorpasienter, til tross for at dette har vært erklært politikk fra helsemyndighetene Helse – og sosialdirektør Bjørn-Inge Larsen ser dette som tegn på at spesialisthelsetjenesten har dårlig ledelse.(Larsen 2007).Å lede sykehus er krevende og spennende. Den verdenskjente organisasjonsforskeren Henry Minzberg sier det slik ”Presset fra pasienter og profesjoner er enormt og det å styre profesjoner som arbeider med liv og død, håp og fortvielse, smerte og angst er som å prøve å gjete katter ”(Minzberg 1997). Som leder må du hele tiden balansere mellom fag og økonomi og slite med at sykehus er arbeidsintensive virksomheter med begrensete muligheter til å øke produktiviteten. Sykehusorganisasjonene er preget av desentralisert ansvar til avdelinger, sentre, klinikker og fagmiljøer samtidig som pasientene beveger seg i behandlingskjeder på tvers av avdelinger og spesialiteter. På et stort sykehus er hver avdeling som et lite sykehus, men er samtidig avhengig av felles funksjoner som røntgen og laboratorier. De fleste sykehus sliter med at avdelingsbudsjetter ikke blir oppfattet som bindende og at faglig kontroll og evalueringer har vært usystematiske. Det er helsetjenestens ulike ledere som har ansvaret for å håndtere korridorpasientproblemet og å få institusjonene til å fungere som lærende organisasjoner.
Veien fremover
Hva nå? Det er ikke noe ”quick fix” verken for politikere eller ledere. Ressurstilgangen vil aldri lukke gapet mellom det som etterspørres og det som gjøres. Helsevesenets største problem er at befolkningen eldes og at det kommer stadig ny teknologi og nye og dyrere medisiner på markedet. Å løse utfordringene krever tøffe politiske grep. Politikerne må ta et strategisk grep for å få ned utgifter som er ”unødvendige”. Sammenslåing av Helse Øst og Helse Sør er et viktig ”strategiske sparetiltak” for sykehus Norge, men det kreves god styring og profesjonell prosjektledelse for å hente inn synergieffekter. Det er ikke nødvendigvis slik at en ved koordinere og/eller å slå sammen sykehusforetak endrer den interne strukturen i sykehusene. Det politiske Norge må ta standpunkt til hvilket politisk organ- Stortinget eller regiontinget – som skal ha det overordnede politiske ansvaret for sykehusene(og primærhelsetjenesten). Skal vi videreføre ordningen med regionale foretak, eller etablere et nasjonalt helsekonsern under nasjonal politisk kontroll eller foreta en reell politisk regionalisering? Bør en gi politiske regioner en bestiller rolle, og organisere driften og eierskapet i en statlig organisasjon? Trenger vi 4 regionale helseforetak for å samordne og koordinere virksomheten i de 4 regionenes sykehusforetak? Er det mulig å få til en sammenslåing av norske kommuner og gi kommunene ansvar for å ”kjøpe” spesialisthelsetjenester til sine innbyggere? Uansett valg av politisk styringsmodell må myndighetenes bestillerrolle profesjonaliseres, og samspillet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten bedres. Vi vil alle, en eller gang i livet, ha glede av et sykehusvesen som (i hovedsak) er offentlig finansiert og profesjonelt drevet. Kvaliteten på sykehusenes indre liv må hele tiden forbedres gjennom læring, kvalitetskontroll, god økonomistyring og godt lederskap.
Referanser
Berg Ole: Fra politikk til økonomikk. Den norske helsepolitiske utvikling under det siste sekel. Tidsskriftets skriftserie. Den norske lægeforening 2005
Blank, Robert og Viola Burau: Comparative Health Policy . Palgrave 2004
Danielsen Åge, Terje Hagen og Rune Sørensen:” Den norske sykehusreformen. Hva som er galt, og hvordan den kan forbedres Økonomisk Forum nr. 8 2004
Følge Lotte Lise Genialt råd – eller nyttige idioter Dagens medisin 19 /4 2007
Grund Jan: Sykehusledelse og Helsepolitikk – Dilemmaenes Tyranni Universitetsforlaget 2006
Hagen Kåre: ”Fremtidsbilder 2030 Det politiske styringssystemet” –BI rapport i forbindelse med foredrag NHO;s årskonferanse 4/1-2007
Hernes Gudmund: Kolonniherrer og kameratkapitalisme Nytt Norsk Tidsskrift nr 2 2004
Larsen Bjørn Inge Ledersvikt i helsesektoren –Dagens Næringsliv 9/5-2007
Minzberg Henry- Upublisert stensil 1997
NOU 1987:23 Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste
NOU 1997:18 Prioriteringer på ny . Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer
Opedal, Ståle og Inger Marie Stigen(red) Helse Norge i støpeskjeen. Søkelys på sykehusreformen. Bergen Fagbokforlaget 2005
Osmundsen Terje og Siri Hole- Kan bli verdens beste – kronikk Aftenposten 13/1-2007
Rattsø Jørn og Rune J. Sørensen Region søker oppgaver En kommentar til St.meld. nr. 12 (2006-2007) Civita 2007
Tønne Tore ”Sykehusreformen” Foredrag ved Lederutviklingsprogram Radiumshospitalet 2001
Øgar Petter Norsk helsetjeneste- verdens beste krise? Kronikk Dagens Medisin 7/12-2006
Relatert
Regjeringens boligmelding – for mye og for lite
Her er løsningene på kommuneproblemet
Dagens politiske velferdskonkurranse er ikke bærekraftig
Velferdsstaten er et pyramidespill
Mer menneskelig kontakt krever nye tanker
