Hiv-medisin til friske menn er feil prioritering
En slik ansvarliggjøring handler om å anerkjenne mennesker, selv om de måtte være sårbare på ulike måter, som noe mer enn medlemmer av en gruppe som for enhver pris ikke må forulempes. Jeg mener også det er mer liberalt, skriver Torstein Ulserød.
Publisert: 16. juli 2017
Styrelederen i HivNorge, Leif-Ove Hansen, svarer 30.6 på min artikkel om såkalt PrEP-behandling i Minerva (28.7). PrEP ble innført som del av det offentlige helsetilbudet i Norge fra januar i år, og er, kort sagt, hiv-medisin som tilbys hiv-negative som et tiltak for å hindre smitte. PrEP er i praksis et tilbud først og fremst til menn som har sex med menn. Min artikkel var ikke et innlegg mot at PrEP brukes, men et forsøk på å diskutere noen problemstillinger knyttet til den risikoadferden som skaper behovet for PrEP i utgangspunktet, og om innføringen av PrEP virkelig er en forsvarlig prioritering på det offentlige helsebudsjettet. Og disse problemstillingene henger sammen.
Hansens budskap kan oppsummeres omtrent slik: PrEP er et verktøy som virker, det er egentlig ikke så dyrt, og det er med på å avstigmatisere hiv. Og det er, ifølge Hansen, overraskende at en som selv er homofil kan være kritisk til dette.
Hansen har rett i at PrEP virker i den forstand at det er dokumentert at det senker risikoen for hivsmitte betydelig, forutsatt at medisinen brukes riktig. Men PrEP er også et tiltak som, per bruker, koster svært mye, og det er langt fra opplagt at dette er en riktig prioritering av offentlige midler. Selv om det, alt oppsummert, skulle vise seg å føre til sikrere sex, noe som heller ikke er opplagt.
Hansen skriver at PrEP-behandling «ikke er for dyr, og ikke på langt nær så dyr som Ulserød mener den er. En PrEP-bruker vil koste rundt 60 000 kroner per år og prisen vil gå ned ettersom patentet på Truvada (legemiddelet, min anm.) er utgått». Dette er både en merkelig og delvis feil fremstilling. Jeg skrev at kostnadene for legemiddelet ligger rundt 70 000 i året. Det var basert på Helsedirektoratets notat som gjennomgår en del av vurderingene som ble gjort i forkant av implementeringen, der prisen var oppgitt til 74 971 per person per år. Etter dette har prisen gått litt ned, til 67 000. Hvordan dette innebærer at det ikke er «på langt nær» så dyrt som jeg oppga, er uklart. Uansett er det feil at «en PrEP-bruker vil koste rundt 60 000 kroner per år», ikke bare fordi dette er mindre enn hva selve legemiddelet koster, men fordi det også tilkommer betydelige utgifter til oppfølging i helsevesenet, som pasientene her ikke betaler noe for selv.
Det er riktig at prisen trolig vil gå noe ned som følge av at billigere kopipreparater blir tilgjengelige. Men det vil fortsatt være snakk om kostbare medisiner.
Er PrEP for dyrt? Hansen mener det ikke er det. At HivNorge, som en interesseorganisasjon, argumenterer for tiltak som kan tenkes å virke positivt for de gruppene de representerer, uten å være altfor kritiske til hvor effektivt tiltaket er, og uten å vurdere dette opp mot andre hensyn i helsevesenet, er greit. Men det er det helsemyndighetenes oppgave å vurdere. Det er grunn til å spørre om det har blitt gjort på en saklig og forsvarlig måte i forbindelse med innføringen av PrEP i Norge.
Stortinget har i denne perioden vedtatt nye prinsipper for prioritering i helsevesenet. Det innebærer blant annet at det skal gjennomføres en såkalt metodevurdering ved innføring av nye legemidler og behandlinger. Alle behandlinger og tiltak skal vurderes ut fra de samme kriteriene for å sikre likebehandling. Men det finnes visse unntak. Etter den såkalte blåreseptforskriften § 4 dekker folketrygden utgifter til legemidler til «forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge».
Legemidler som dekkes av dette unntaket slipper å gjennomgå en metodevurdering. PrEP er innført basert på at det dekkes av blåreseptforskriften § 4, og derfor er det aldri gjort noen systematisk vurdering av PrEP ut fra prioriteringskriteriene Stortinget har vedtatt. Vi vet altså ikke om PrEP hadde passert en slik vurdering.
Selv om det i utgangspunktet er automatikk i at legemidler til forebygging av allmennfarlige sykdommer, slik reglene er, ikke trenger å underlegges en metodevurdering, kan det se ut som Helsedepartementet har basert seg på en for enkel juridisk vurdering i denne saken, og tøyd reglene langt for å få PrEP inn under blåreseptordningen.
Det er grunn til å stille spørsmålet om hiv overhodet bør stå som en allmennfarlig sykdom, gitt det vi i dag vet om sykdommen. Man får ikke hiv fordi noen nyser på trikken. Man må, som jeg var inne på i min opprinnelige artikkel, i praksis aktivt oppsøke bestemte risikosituasjoner for å kunne bli smittet. Det er relevant i denne sammenhengen fordi det peker i retning av at dette dreier seg mer om behandling av enkeltpersoner enn å bekjempe en sykdom som er «allmennfarlig», i hvert fall ut fra en naturlig språklig forståelse av dette begrepet.
Og selv om hiv per i dag er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom i loven, blir det et spørsmål om hvor langt det er rimelig å si at ordlyden i blåreseptforskriften rekker. Enhver lovbestemmelse må tolkes, blant annet ut fra de hensynene den er ment å ivareta. Når forholdene i samfunnet endrer seg, kan tolkningen av en lovbestemmelse også måtte endres over tid. Hvis det er grunn til å spørre om et tiltak til forebygging av hiv faktisk ivaretar de hensynene som begrunner unntaket for allmennfarlige sykdommer, kan den automatikken som ordlyden i forskriften legger opp til i praksis føre til usaklig forskjellsbehandling.
En praktisering av reglene som innebærer at noen pasientgrupper, med sterke interesseorganisasjoner i ryggen, slipper å få sine behov underlagt de samme prioriteringskriteriene og kostnadsanalysene som andre grupper er underlagt, vil være en praksis som er ulovlig, dersom dette ikke bygger på en forsvarlig lovtolkning. Det kan se ut som Helsedirektoratet også har vært i tvil om lovanvendelsen her. De svært få saksdokumentene det har vært mulig å få innsyn i, indikerer at det har vært faglig tvil i Helsedirektoratet om hvorvidt blåreseptforskriften kan anvendes for PrEP. Da skulle man tro at det fantes en grundig skriftlig redegjørelse for hvilke vurderinger departementet har gjort i denne saken. Men det er ingen spor av dette i departementets postjournal, som det er mulig å få innsyn i, eller publikasjoner fra departementet. Det er ikke egnet til å styrke tilliten til at saksbehandlingen har vært forsvarlig.
Så litt om stigmatisering. Det er mulig at PrEP kan bidra til å avstigmatisere hiv, ved at det gjør at frykten for å ha sex med en hivsmittet person reduseres hos mange, slik Hansen gir utrykk for. At dette er et viktig hensyn for HivNorge, er forståelig. Det er også et hensyn det er lett å ha sympati med. Men også dette er et budskap som må balanseres. At mange kanskje velger bort hivpositive personer som sexpartnere, er forståelig nok vondt for de som opplever å bli valgt bort, men det er å gå for langt å si at dette bare skyldes irrasjonell frykt, og redusere det hele til kun et spørsmål om stigmatisering av hiv og hivpositive personer.
Hansen gjør videre et poeng av å spekulere i årsakene til at jeg angivelig føler meg stigmatisert som homse fordi «andre homser tar PrEP og er seksuelt aktive». Men jeg har ikke gitt «uttrykk for at det å ta PrEP er stigmatiserende for homser». Det jeg skrev om stigmatisering, handlet om at det bør være mulig å si noe normativt om at noen velger å utsette seg selv og andre for stor smitterisiko, uten at dét må oppfattes som stigmatisering av en gruppe.
Og til slutt: At Hansen gir uttrykk for at det «var uventet« at en som selv er homofil kan mene noe kritisk om PrEP, må nesten tolkes som at han har en forventning om at homofile skal slutte rekkene. Underforstått: Det er entydig hva som er homofiles interesser, det er bare én måte å forsvare disse interessene på, og det er den måten Hansen og HivNorge har definert. Dette er ikke en spesielt liberal holdning til offentlig debatt.
Jeg nevner dette siden Hansen på Facebook, etter å ha lest min artikkel, konkluderte med at han selv er for liberal for Civita. Nå kan man legge ulike ting i det å være liberal. For meg er en av de viktigste liberale verdiene en saklig og mest mulig åpen offentlig debatt. Det krever en vilje til å diskutere reelle problemer, og forsøke å unngå moralisering over meningsytringer.
PrEP handler, ifølge Hansen, om å ta folk på alvor. Fordi ”folk har sex uten å bruke kondom.” Men akkurat som det er flere måter å være liberal på, er det flere måter å vise at man tar folk på alvor på. Ja, folk har sex uten å bruke kondom. Så er spørsmålet hvilken tilnærming som i størst grad innebærer å ta folk på alvor. Man kan si at det kan du sikkert ikke noe for, vi skal derfor gi deg et virkemiddel tilpasset din adferd, og vi skal selvsagt betale det for deg. Eller man kan si at det er ofte ikke så lurt å ha sex uten kondom. Du bør kanskje endre adferd. Det siste utelukker ikke at PrEP også kan være et tilbud, hvis det viser seg å være effektivt.
Som jeg understreket i min første artikkel, ønsker jeg en pragmatisk tilnærming til dette. Men jeg mener man også kan be folk om å skjerpe seg noen ganger, uten å tro at de knekker sammen av å høre det. Og jeg mener at en slik ansvarliggjøring handler om å anerkjenne mennesker, selv om de måtte være sårbare på ulike måter, som noe mer enn medlemmer av en gruppe som for enhver pris ikke må forulempes. Jeg mener også det er mer liberalt.
Innlegget er publisert i Minerva 14.7.17.
Relatert
En av historiens heldigste generasjoner?
Irrasjonalitet satt i system
Helsemyndighetenes godt bevarte hemmelighet
Politikk uten perspektiver
Den norske syke
