Helsebistandens uunngåelige dilemma

Et godt helsevesen er grunnleggende for et lands utvikling. Bistanden har til gode å finne smarte måter å bidra til dette på. Nikolai Hegertun i Bistandsaktuelt:

Nikolai Hegertun

Publisert: 8. desember 2015

Av Nikolai Hegertun, prosjektleder i Civita

Et godt helsevesen er grunnleggende for et lands utvikling. Bistanden har til gode å finne smarte måter å bidra til dette på.

«While some of this aid has clearly done good—and I think the case for assistance to fight disease such as HIV/AIDS or smallpox is strong—I have come to believe that most external aid is doing more harm than good. If it is undermining countries’ chance to grow—as I believe it is—there is no argument for continuing it on the grounds that “we must do something.” The something that we should do is to stop.» – Angus Deaton.

På torsdag får Angus Deaton sin ”nobelpris” i økonomi. Deaton er en betydelig bistandskritiker og kjent for begrepet «bistandsillusjonen»: vår feilaktige tro på at global fattigdom kan utryddes bare rike land gir mer penger. Denne oppskriften vil tvert imot gjøre vondt verre, hevder økonomen.

Utvikling er ikke teknisk

Hvorfor? Fordi giverland, ifølge Deaton, ser på utvikling som et teknisk «hydraulisk» spørsmål: pumper man vann inn ett sted, vil det komme ut et annet sted. Trenger verden en ny foraksel, må man bare finansiere den, så å si. De ulike tekniske løsningene har imidlertid stadig endret seg: fra infrastruktur og jordbruk via omstruktureringsprogrammer til utdanning og klima.

Men hvis det kun sto på penger, kunne vi utryddet fattigdom svært enkelt. Hvis bare alle voksne personer i USA ga omtrent 30 cents hver dag, ville vi fått bukt med ekstrem fattigdom. Hvis flere rike land ble med, ville det daglige beløpet per person bli forsvinnende lite.

Men reell utvikling er avhengig av en rekke forhold. Er disse forholdene på plass, vil kapital automatisk strømme til landet og utvikling skje av seg selv, påpeker Deaton og henviser til den tidligere utviklingsøkonomen Peter Thomas Bauers kontroversielle tese fra 1972.

Men også Justin Lin, første kinesiske sjeføkonom i Verdensbanken, forteller nettopp denne historien om Kinas eksplosive vekst etter 1979. Da man opprettet egne «økonomiske soner» der forholdene lå til rette for utenlandske investeringer, strømmet plutselig investorene til. Bistand er med andre ord egentlig ikke nødvendig. Og der forholdene for utvikling ikke er til stede, vil bistand bare gjøre vondt verre ved å opprettholde status quo.

Bistandens uheldige bivirkninger

Utvikling kan heller ikke skje uten at det foreligger en kontrakt mellom de styrte og de som styrer, understreker Deaton. Som en ekstern finansieringsstrøm tillater imidlertid bistand at «rulers can rule without consent». Derfor er høy bistand alltid skadelig for sosial og politisk utvikling. Er derimot bistanden liten nok, kan man unngå noen av disse uheldige bivirkningene. Dette vil alltid være et problem for bistanden til de aller svakeste landene. At bistanden til helsesektoren i Burkina Faso varierte mellom fire, åtte og 10 dollar per innbygger mellom 2003 og 2006 illustrerer hvor vanskelig det kan være å forholde seg til bistand for et svakt mottakerland.

Unntaket: helsebistand

Det bildet Deaton maler, kan utvilsomt nyanseres og problematiseres. For eksempel har ikke økonomisk vekst vært bistandens primære mål på mange tiår. En annen tungvekter innenfor utviklingsøkonomi, Martin Ravallion, hevder dessuten at Deatons formaning om å stanse bistand til «dårlig styrte» stater langt fra vil bedre situasjonen. Tvert imot kan det forsterke de negative utviklingsprosessene i landet. Stikk i strid med Deaton fastholder Ravallion at man heller bør øke bistandsforpliktelsene til de svakeste landene. Det er dessuten svak empirisk støtte for Bauers tese om at utvikling vil skje av seg selv i «godt styrte» stater – her har bistanden en rolle å spille, hevder Ravallion.

Deaton vedgår dessuten at noe bistand også har gjort godt. Hans optimisme er nesten utelukkende knyttet til innsatser innen helse. Internasjonale kampanjer mot HIV, elveblindhet, kopper og polio har reddet og forbedret millioner av menneskeliv. Dessuten er rike lands erfaringer, kunnskap og teknologi innenfor helsevesenet stadig mer tilgjengelige for fattige land.

Det er derfor et mysterium for Deaton at verden fortsatt kan deles inn i to: De land der mennesker (ofte barn) dør av underernæring og smittsomme sykdommer, og de land der mennesker (som regel gamle) dør av kroniske, ikke-smittsomme sykdommer.

Hvorfor dør mennesker i fattige land av sykdommer som nærmest er glemt i rike land? Hvorfor lider mennesker når informasjon og kunnskap flyter fritt over landegrenser? Ressursmangel og fattigdom kan ikke være svaret når Chile og Costa Rica har samme forventede levealder som USA, mens de kun bruker omtrent 12 prosent av det USA bruker på helse per innbygger. Rikdom er ingen garanti for bedret helse, og fattigdom er heller ingen garanti for sykdom.

De vanskelige svarene

Faktisk kjenner vi noen av svarene. Og de er ikke enkle – spesielt ikke for bistanden. Mange av de mest kjente suksessene fra helsebistanden er knyttet til såkalte vertikale innsatser mot enkeltsykdommer. Det er vel og bra. Men rike lands historiske suksess i forbedringen av folkehelsen bunner i langt mer strukturelle og «horisontale» innsatser der man tilbyr gode helsesystemer og helsefremmende politikk for hele befolkningen.

Først og fremst handler det om utdanning og kunnskap. Utdanning er kanskje det enkelttiltak som vil ha mest å si for forbedringer i helsesituasjonen i fattige land. At land investerer i sine egne helsesystemer er en annen sentral nøkkel. Dette gjøres ikke i tilstrekkelig grad i fattige land. Innenfor OECD ligger enkelte lands utgifter til helse per innbygger på over 8000 dollar i året. I Afrika sør for Sahara er snittet et sted mellom 100 og 200 dollar i året. Kun fem andre afrikanske land bruker 15 prosent eller mer av statsbudsjettet på helse. I mange afrikanske land har andelen brukt til helse over statsbudsjettet blitt redusert siden 2001. Selv med de åpenbare utviklingsgevinstene bedret folkehelse har, er det altså fortsatt en tendens til at fattige land ikke investerer nok i egne helsesystemer.

Demokrati hjelper ikke. Hadde de afrikanske demokratiene fungert, hadde trolig en rekke land investert tyngre i både landbruk og helse. Derfor forklares også «udemokratiske» Rwandas prioritering av fattige menneskers helse (rekordhøye 23,8 prosent av statsbudsjettet går til helse) ofte med regimets frykt for en revitalisering av den massevold som la landet i ruiner på 1990-tallet.

Investeringer i «utvikling» må derfor anses som fordelaktig for de styrende. Den som hyrer fløytespilleren, bestemmer også melodien, skriver Deaton. Når skattenivået er lavt, mens «eksterne» kapitalstrømmer – som for eksempel fra naturressurser og bistand – er store, blir man mindre oppmerksom på egen befolkning.

Men dette er ikke bare myndighetenes problem. Ifølge spørreundersøkelser fra flere utviklingsland anses ikke helse som spesielt viktig for folk flest. Mange er fornøyd med egen helse, selv om de lider av sykdommer som enkelt kan forhindres. Å unnslippe sykdom og tidlig død er historisk sett fortsatt et nytt fenomen, påpeker Deaton. Derfor vil det ta tid før det blir et folkekrav i noen land.

Dessuten er det offentlige helsevesenet i mange land i så dårlig forfatning at det ikke er rasjonelt for mennesker å benytte seg av det. Derfor vil ikke løsningen være å bygge ut landenes helsesystemer, i den stand de nå er. Da står man i fare for å utbre dysfunksjonelle helsesystemer som vil erodere den lille tilliten som fortsatt finnes mellom borgere og staten i mange utviklingsland.

Helsesystem: bistandens sorte hull

Kort sagt, uten en utdannet befolkning, kapable myndigheter, effektiv statsadministrasjon, profesjonelt byråkrati og gode lover vil det være umulig for et land å virkelig forbedre folkehelsen. Det handler om infrastruktur, informasjonssystemer, logistikk, anskaffelsesprosedyrer, administrasjon og ledelse og politisk prioritering – for å nevne noe.

Det er ikke uten grunn at enkelte bistandseksperter anser helsesystemer for å være «sorte hull». I sin nåværende form klarer ikke bistanden å gjøre en stor forskjell på dette området. Det blir ikke enklere av at den etablerte gullstandarden i internasjonalt utviklingssamarbeid er konkrete målbare resultater.

Håpet ligger i utviklingslandene

Men det er håp. De siste årene har helsesystemene i utviklingsland gitt oss eksempler både på det beste og det verste innen helseutvikling. I Guinea, Liberia og Sierra Leone så man hvor sårbar utviklingen er når et lite lands helsesystem svikter. I Malawi finnes det fortsatt kun noen få hundre leger og noen få tusen sykepleiere til en befolkning estimert til over 16 millioner. I Thailand, Rwanda og den indiske delstaten Kerala har man derimot sett hvor effektive helsesystemer kan være – selv med begrensede midler. Det er også lett å glemme at det var de fattige landene selv som sto for to tredjedeler av kostnadene knyttet til utryddelsen av kopper – selv om det ofte fremheves som en «bistandssuksess».

Thailand innførte universell helsedekning i 2001. Det såkalte «30 bath-programmet» dekket ikke bare grunnleggende helsetjenester, men også røntgenbehandling, operasjoner og akutt behandling ved trafikkulykker. Før 2001 hadde omtrent 25 prosent av befolkningen rimelig god helsedekning. Etter 2001 fikk alle borgere en garanti om at besøk hos legen ikke ville koste mer enn 30 bath (under 10 kroner). De aller fattigste, omtrent en fjerdedel av befolkningen, fikk tjenestene gratis. Ettersom landet har blitt rikere har også myndighetene utvidet helsetjenestene i ordningen. Resultatene har vært imponerende. Historisk sett har helseforskjellene mellom rike og fattige i Thailand vært store, nå er spedbarnsdødeligheten omtrent den samme blant rike og fattige. Gjennomsnittet har falt til 11 døde per 1000 fødte. Forventet levealder ved fødsel har økt til 74 år.

En ny rolle for bistanden

Dette er helsebistandens uunngåelige dilemma. Det er ingen vei til bærekraftig bedring av folkehelse utenom nasjonale systemer og nasjonalt eierskap. Internasjonalt utviklingssamarbeid har alltid vært i skvis mellom de umiddelbare behov – som ofte resulterer i såkalte parallelle systemer og strukturer drevet frem av eksterne aktører – og behovet for bærekraftige lokale løsninger. Global helse som felt har engasjert en hær av eksperter og organisasjoner som på mange måter er løsrevet fra nasjonal politikk – i langt større grad enn andre sektorer. Men dagens økonomiske og sosiale utvikling i en rekke utviklingsland åpner i større grad for nasjonalt drevne prosesser og eierskap.

Men dette vil ta tid. Kanskje må også Norges og andre giverlands rolle redefineres. Selv om vi liker å tro det, har ikke alltid velutviklede land i Vesten sammenligningsverdi for utviklingslandene. Mange utviklingsland lærer nå av suksesshistorier fra land som ligger like foran i utviklingsløypen. I praksis kan det bety at Norge i større grad bør fungere som en tilrettelegger for at utviklingsland som har lykkes med sin helsesatsing, kan utveksle erfaringer og kompetanse med andre utviklingsland som ønsker å bygge opp sin helsesektor. Norge kan fortsette sin innovative satsing på «vertikale» temaspesifikke innsatser, men man er nødt til å vite hvordan det komplementerer nasjonale initiativer og styrker lokal kompetanse og lokale helsesystemer.

Snu bistandens uheldige effekt

Men mye av dette handler om skatt. Grove beregninger fra OECD viser at kun én prosent økning i skatteinntektene i utviklingsland vil utgjøre 244 milliarder dollar årlig – nesten det dobbelte av internasjonal bistand. Estimater tilsier også en sterk vekst i skatteinntektene til verdens fattigste land de neste 15 årene. At bistandsmidler fortsatt bidrar til at land reduserer egne bidrag til de sektorer som får støtte, gjør denne oppgaven enda mer prekær. Årets finansieringskonferanse i Addis Abeba, som understreket at bistand nå skal bidra til å øke utviklingslandenes egne investeringer i utvikling (katalytisk bistand), ønsker med andre ord å snu en historisk uvane som bistanden selv har bidratt til. Flere utviklingsland bruker i tillegg sine særs begrensede skattemidler på å utdanne helsepersonell som raskt emigrerer til land med høyere lønninger. Rike lands behov for helsearbeidere fra fattige land vil bare øke i årene som kommer. Å bistå til økt skatteinngang vil slik sett være en indirekte form for helsebistand, men ikke desto mindre sentral.

Hvem trekker i trådene?

Norsk helsebistand har lenge vært formet av noen få betydningsfulle enkeltpersoner. Dette lille nettverket har lenge sikret kontinuitet og faglig forankring. Det er lett å glemme at store institusjonelle innovasjoner og globale satsinger ofte hviler på noen få betydningsfulle enkeltpersoners engasjement og relasjoner. Dette var den internasjonale vaksinealliansen GAVIs store styrke i oppstarten. I en tid der det globale vaksinearbeidet var preget av svak fremgang, dalende finansiering og mistillit til hva WHO og de multilaterale aktørene kunne utrette, var tilliten mellom de ulike nøkkelpersonene i GAVI helt avgjørende for alliansens suksess. Men hvilken institusjonalisering og bærekraft har Norges kompetanse og forpliktelser når disse enkeltpersonene slutter? I bistanden ser man i tillegg at profilerte politiske initiativ i for stor grad hviler på enkeltpolitikeres personlige engasjement, nettverk og status. Når ministre og regjeringer byttes ut, haster både oppmerksomhet og penger videre til neste lysende initiativ. At «global helse» i stor grad ble kooptert inn i utenrikspolitikken, og at engasjementet har vært drevet frem av noen få fremtredende personer, kan i tillegg redusere innflytelsen til et bredere demokratisk fellesskap gjennom for eksempel Stortinget. Dette kan igjen redusere mulighetene for å samstemme norske helsepolitiske prioriteringer hjemme og ute. Det er rom for mer åpenhet rundt hvordan Helse- og omsorgsdepartementet, Utenriksdepartementet og Norad forholder seg til hverandre.

Hvordan sikre helse?

Et globalt sykdomsbilde i endring, økonomisk utjevning mellom Nord og Sør, stadig tilbakevendende pandemier, fremveksten av fungerende helsesystemer i utviklingsland, et stadig svakere WHO, pressede bistandsbudsjetter i tradisjonelle giverland – hva blir norsk helsebistands rolle?

Helse har alltid vært en viktig del av norsk bistand, og dagens globale helseutfordringer har bare økt betydningen av å arbeide langsiktig med tematikken. Én måte å sikre prioriteringer, forutsigbarhet, konsentrasjon og kompetanse på er å innføre en tematisk «handlingsregel» i den langsiktige utviklingshjelpen. Handlingsregelen må ta form av et faglig kvalitetssikret og tverrpolitisk kompromiss om noen få utvalgte temaer der Norge utgjør en stor forskjell for utvikling – og som man binder seg til for fremtiden. Mer forpliktende satsinger kan også redusere tendensen til at bistanden spres på stadig flere og mindre avtaler som legger beslag på dyrebar tid og ressurser i både mottaker- og giverland. For å sikre en viss demokratisk fleksibilitet bør ordningen åpne for at hver ny regjering kan skifte ut ett av de utvalgte områdene. Hvis Norge av utenrikspolitiske årsaker ikke ønsker en geografisk konsentrasjon, bør en slik tematisk konsentrert binding vurderes. Helse bør utvilsomt være ett av de prioriterte områdene.

Innlegget var publisert i Bistandsaktuelt mandag 7. desember 2015.