Palgrave Macmillan, 2017. 325 sider.

Teksten er skrevet av Anne Siri Koksrud Bekkelund, økonom i Civita.

Hvordan kan markeder for offentlig finansiert velferd fungere?

Ny bok fyller hull i debatten om offentlige versus private aktører.

De nordiske velferdsstatene er i endring. Det har de alltid har vært. Historisk har bevegelsen i stor grad vært i retning av at stat og kommune tar et stadig større ansvar for en stadig større del av omsorgsoppgavene i livet. De har overtatt oppgaver og makt både fra familien, de veldedige organisasjonene og markedet.

Det nye, siden en gang på 1990-tallet, er at bevegelsen til dels også har gått andre veien, ved at ulike ikke-offentlige aktører har blitt sluppet til på flere områder igjen.

Valgfrihetsreformene i Sverige er kanskje det aller klareste eksempelet. Der har de offentlige aktørenes andel av de ansatte gått markant ned, riktignok fra et svært høyt nivå. I Danmark er endringene små, men landet har tradisjonelt hatt et relativt stort innslag av private aktører, spesielt ideelle.

I Norge har volumet på tjenester som har blitt overført til private, vært langt mindre, det har handlet om kanskje et par prosent etter årtusenskiftet, om man regner i antall ansatte, til tross for en relativt kraftig økning i private barnehager.

Men det kan også igjen gå andre veien, slik vi har sett i Norge etter kommunevalget i 2015. For tjenester der man tidligere har sluppet til private aktører, som hjemmehjelp og sykehjem, er det nå flere kommuner som kvitter seg med private (spesielt ikke-ideelle) aktører. Det skjer både i Oslo, Bergen og Tromsø.

Det samme kan bli tilfellet i Sverige. Der diskuteres nå innføringen av et tak på fortjeneste. Dersom «vinsttaket» som er foreslått av Reepalu-utvalget, blir innført, vil svært mange, kanskje de fleste, kommersielle aktørene måtte legge inn årene. Ikke fordi de tjener så mye penger – marginene i bransjen er typisk moderate – men fordi regelen tar utgangspunkt i avkastning på bokført operativ kapital. Ifølge beregninger fra PwC, vil 80 prosent av foretakene få en begrensning på under to prosent driftsmargin, noe som er meget lavt for selskap som tar økonomisk risiko.

Rammevilkår i velferdstjenestene er altså i stadig endring, og endringene kan komme brått.

Et godt bidrag til faktagrunnlaget

Derfor er det interessant å diskutere hvordan vi kan sørge for best mulige, og mest mulig effektive, velferdstjenester, innenfor rammene av vår moderne velferdsstat – der vi er helt enige om at det offentlige har et viktig ansvar både for å finansiere tjenestene og sørge for at de generelt holder høy kvalitet.

Det er nettopp det boken Promoting Active Citizenship: Markets and Choice in Scandinavian Welfare legger opp til. Boken, som er redigert av Karl Henrik Sivesind og Jo Saglie ved Institutt for Samfunnsforskning, bør være interessant for alle som er opptatt av gode velferdstjenester.

Boken presenterer først utviklingen av markedsløsninger og konkurranseutsetting i skolevesenet og eldreomsorgen i de tre skandinaviske landene, og gir en god innføring i regelverket som gjelder i hvert land, herunder hvordan landene har implementert EU-regler på noe ulik måte.

Deretter gjør ulike forskere case-baserte gjennomganger av hvordan samspillet mellom offentlige myndigheter, private ideelle aktører og private kommersielle aktører fungerer. Casene er hentet fra to kommuner i hvert land, fra både ideell og kommersiell sektor, og fra skole og eldreomsorg.

Deretter følger en gjennomgang av brukerundersøkelser, inkludert en drøfting av styrker og svakheter ved å bruke denne typen mål på hvor vellykket en tjeneste er. Forfatterne av dette kapittelet finner for øvrig ingen tydelig sammenheng mellom hvilken type aktør som leverer tjenestene, og hvor fornøyde brukerne er. Resultatene spriker, og grunnlaget for å trekke konklusjoner er uansett for svakt.

Til slutt følger en drøfting av nettopp hvordan vi kan legge til rette for aktivt medborgerskap i de skandinaviske velferdsstatene og ulike scenarier for hvordan utviklingen fremover vil bli. Forfatterne (bokens redaktører, i tillegg til Håkon Solbu Trætteberg) konkluderer blant annet med at det bør legges bedre til rette for ideelle aktører i de skandinaviske landene, da de har et spesielt stort potensial for å gi bedre muligheter for aktivt medborgerskap og å skape bredde og variasjon i tilbudet.

Fyller kunnskapshull

ISF-forskerne fyller med denne boken flere hull i forskningen og debatten om offentlige versus private aktører. For det første fordi den ser på velferd i en skandinavisk kontekst, som jo skiller seg svært mye fra for eksempel en amerikansk kontekst – hvor en del forskning som det ofte refereres til, stammer fra.

For det andre fordi den skiller klart mellom ideelle private (nonprofit), og kommersielle eller andre private (forprofit) aktører. Det skillet kan også problematiseres. Men uansett er det et viktig skille i det politiske ordskiftet rundt private aktører, og derfor er det viktig at også forskningen som man skal basere politikken på, bruker inndelingen.

Som tittelen gjenspeiler, er et gjennomgående tema i boken hvordan man kan fremme aktivt medborgerskap (active citizenship). Begrepet reflekterer noe som ifølge Sivesind og Saglie er en gjennomgående verdi i de skandinaviske velferdsstatene, nemlig at hver enkelt innbygger skal ha medbestemmelse i eget liv, og det gjelder også når man mottar ulike velferdstjenester og -ytelser.

Boken legger til rette for en saklig debatt om styrkene og svakhetene til alle tre sektorene (ideell, kommersiell og offentlig), hvordan de utfyller hverandre, og viktigst: hvilke forutsetninger som må oppfylles for at inkluderingen av private aktører – både ideelle og ikke-ideelle – skal gi det man ønsker, nemlig mangfold, kvalitet og reell medbestemmelse.

Forutsetninger for vellykkede kvasimarkeder

Et av bokens viktige poenger er at å åpne for konkurranse ikke automatisk gir alle de ønskede fordelene. For eksempel må det være tilstrekkelig kapasitet for at brukervalg skal fungere godt, og for strenge forhåndsbegrensninger på hvem som skal få prøve seg, kan redusere den reelle valgfriheten. Boken viser tydelig at man må se på de enkelte tjenestenes særpreg for å kunne si noe fornuftig om når, hvorvidt og hvordan konkurranseeksponering kan fungere.

Et annet poeng som kommer frem flere ganger, bør være til ettertanke for alle de som både taler varmt for ideelle aktørers unike egenskaper, og ønsker streng regulering av velferdstjenester. Det viser seg nemlig at spesielt i eldreomsorgen, der den kommunale styringen av de private aktørene er stram, blir det lite rom igjen for aktørene til nettopp å utvikle sin egenart. I case-gjennomgangene fra de tre landene er det klart at både brukere, myndigheter og ansatte mener at de offentlige og private (både ideelle og ikke-ideelle) sykehjemmene i deres kommuner er til forveksling like hverandre. For detaljerte krav til innholdet kan altså virke mot sin hensikt.

Er skillene mellom ideelle og kommersielle så klare?

Et viktig premiss i boken er det klare skillet som trekkes mellom kommersielle (forprofit) og ideelle (nonprofit) aktører. At det finnes mange selskaper som ikke helt enkelt faller inn i én av de to kategoriene, drøftes i liten grad, selv om det som nevnt pekes på at for stramme krav til tjenestene og organiseringen kan få de ideelle til å ligne mer på de kommersielle (og de offentlige) aktørene.

Men hva med de som ikke er rendyrket ideelle, men heller ikke rendyrket kommersielle? Det finnes i dag en rekke, små aktører som baserer seg på å gå med overskudd og tjene penger, men som ikke har det som hovedmål. De såkalte sosiale entreprenørene måler sin suksess på flere kriterier, såkalt dobbel (eller til og med trippel) bunnlinje. De har dessuten vist seg som svært verdifulle bidragsytere for å løse utfordringer i velferdsstaten på helt nye og av og til overraskende smarte måter. Hvordan passer de inn i modellene? Påvirker de, eller bør de påvirke, politikken som føres?

Det henger også sammen med tesen som forfatterne presenterer: At de ideelle aktørene har et større potensial til å tilpasse tjenestene til ulike nisjer og spesielle behov, mens de kommersielle aktørene antas å gå etter «gjennomsnittsbrukeren» og de store brukermassene. Men er det nødvendigvis slik?

Er det ikke nettopp små, uavhengige aktører, kanskje med et visst kommersielt instinkt, men uten å ha som hovedmål å tjene store penger, som kan avdekke behov som den store staten og de store, kommersielle aktørene ikke ser eller ikke er interessert i å dekke? Hvorfor kan ikke nettopp disse ha like stort potensial som de ideelle aktørene i å skape mangfold og bredde i tilbudet?

At de har i hvert fall en delvis motivasjon om å tjene (nok) penger, bør jo også gjøre det enklere for dem å stable kapital på beina. At de heller ikke nødvendigvis har et forhåndsdefinert formål – for eksempel et religiøst – vil også kunne gjøre dem enda bedre i stand til å møte enkeltmenneskers behov.

Ideelle har egenverdi – men bør ikke få egne spilleregler

Jeg er enig med bokens redaktører: Ideelle aktører har en egenverdi, og spiller en viktig rolle i velferdssektoren.

Men når vi ser på hvordan vi kan skape mer rom for de ideelle, er det er et feilspor å starte med egne konkurranser reservert kun for ideelle aktører, slik redaktørene foreslår som et av flere virkemidler, og som også er en aktuell, politisk debatt.

Kvalitet for sluttbrukerne må være det avgjørende i all konkurranseeksponering. Hvis brukerne ikke velger de ideelle i tilfeller der det er fritt brukervalg, eller de ideelle ikke vinner frem i konkurransen der myndighetene bestemmer, må man spørre hvorfor.

Noen ganger kan det være fordi konkurransen ikke sørger for at de beste vinner frem. Hvis det er tilfellet, må man finne årsakene og gjøre det man kan for å jevne ut spillebrettet. Årsakene til at de ideelle taper terreng til de kommersielle kan for eksempel knytte seg til finansieringsordninger som gir stor usikkerhet, slik tilfellet kan være for barnehager, eller det kan handle om for stor vektlegging av pris og for liten vektlegging av kvalitet eller egenart, slik tilfellet kan være for sykehjem.

Videre, slik boken også tar opp flere ganger: Når det heller ikke eksisterer noe reelt brukervalg, for eksempel fordi kapasiteten er sprengt, kan ikke brukernes preferanser korrigere for en eventuell mangelfull vurdering av kvalitet fra de offentlige myndighetenes side.

Forfatterne nevner også flere ganger hvordan (for) strenge rammer og reguleringer for drift av velferdstilbudene kan gjøre det lite interessant for ideelle aktører å drive dem, da de uansett ikke får mulighet til å utvikle sin egenart og levere tjenesten i tråd med egne formål og verdier.

Hva med kvaliteten?

Det skal ikke holdes imot redaktørene at boken ikke tar opp alt som er relevant for konkurranse i offentlig sektor. Fra tittelen er det klart at boken fokuserer på innbyggernes muligheter til å påvirke de tjenestene de mottar. Den peker på at alle de tre sektorene – offentlig, kommersiell og ideell – kan ha fordeler og ulemper, og kan utfylle hverandre, og gir ikke noe inntrykk av å skulle være en bok som vurderer kvaliteten i tjenester levert fra ulike typer aktører.

Likevel er det et savn at boken ikke drøfter objektive kvalitetsvurderinger. Et helt kapittel er jo viet til subjektive målinger av kvalitet – altså hvor fornøyde de som mottar tjenestene selv er. Det understrekes også, som rett er, at brukernes vurderinger så langt ifra er en perfekt kilde til nøytral informasjon om tjenestenes faktiske kvalitet. Det hadde vært en styrke om boken også hadde drøftet noe av det som finnes av forskning på konkurranseutsetting og objektive mål for tjenestekvalitet.

Riktignok skal det sies at dette er et område hvor det finnes altfor lite forskning, og det er dessuten notorisk vanskelig å forske på. Men når forfatterne nevner at Sveriges resultater i PISA-testene har falt, og antyder at det kan henge sammen med konkurransen, kunne de samtidig nevnt at resultatene faller mindre i de kommunene der elevene kan velge mellom flere skoler, slik den svenske tankesmien Reforminstitutet har pekt på.

Boken peker også på at en studie fra 2012 av Anders Böhlmark (Böhlmark og Holmlund 2012) viste økt segregering i skolen mellom gode og dårlige elever. Men det nevnes ikke at en annen studie fra 2015, hvor en av de samme forfatterne deltok (Böhlmark og Lindahl 2015), fant signifikant positive effekter av konkurranse i skole. Forbedringene skyldtes imidlertid ikke bedre resultater i de private skolene – men først og fremst i de offentlige skolene.

Slike dynamiske effekter av konkurranse drøftes i liten grad, med unntak av utviklingen i konkurransesituasjonen – og da hvilke typer aktører som ekspanderer, ikke hvordan kvaliteten i tjenestene utvikler seg. Det bør være et sentralt tema for videre forskning. For aktivt medborgerskap er vel og bra, men poenget bør jo være at det også fører til at tjenestene blir bedre.

Hvordan skape velfungerende konkurranse?

Det finnes gode argumenter både for og mot konkurranseutsetting. På begge sider er det rent ideologiske og mer resultatorienterte argumenter. Selv blir jeg veldig glad hver gang noen kommer med gode bidrag til en ryddig og konstruktiv debatt.

Så har jeg tro på at vi i større grad enn i dag kan slippe til private velferdsaktører, og at det kan være til gunst både for velferdsstaten og individene som bor i den. Men vi er selvsagt nødt til å være svært nøye med hvordan vi gjør det, nettopp for å få flere av fordelene og færre av ulempene som konkurranse kan medføre. I den debatten gir denne boken og de mange forskningsarbeidene svært nyttige innspill.

Teksten er publisert hos Minervanett 4.12.2017. Se også:

Temaside: Civita om private aktører i velferden